אריכות חיים מוצלחת

המסרים הנלמדים מהמאמר

1. באוכלוסייה המבוגרת יש לתת דגש יתר למושג "אריכות חיים מוצלחת" (successful aging) ביעדי הטיפול הקליני, בהגדרת מטרות מחקר ובשיקולים בריאותיים-מערכתיים.
2. אין כיום מודל אחיד להערכה ולכימות אריכות חיים מוצלחת. במאמר מוצע מודל שיכול לתת מענה לצורך.
3. הגורמים שנמצאו כחשובים יותר להשגת אריכות חיים מוצלחת: פעילות גופנית, תחושת תמיכה ושייכות, רמת השכלה גבוהה, נישואין ומגדר (גברים).

 

פוגל אופיר1,2, צור שירלי3 אפרתי שי 4-6,

1 מרפאת שיר"מ, מרכז רפואי "אסף הרופא"
2 "קמפוס ברושים", מועדון הספורט, אוניברסיטת ת"א
3 ספריה רפואית, מרכז רפואי "אסף הרופא".
4 יחידת המחקר, מרכז רפואי "אסף הרופא" מסונף לבית ספר לרפואה ע"ש סקלר, אוניברסיטת תל אביב.
5 מרכז סגול לרפואה היפרברית ומחקר, מרכז רפואי "אסף הרופא" מסונף לבית ספר לרפואה ע"ש סקלר, אוניברסיטת תל אביב.
6 מחלקה נפרולוגית, מרכז רפואי "אסף הרופא" מסונף לבית ספר לרפואה ע"ש סקלר, אוניברסיטת תל אביב.
7 בית ספר סגול למדעי המוח, אוניברסיטת תל-אביב.

תקציר

בשנים האחרונות מתקבלת ההבנה כי השימוש במדד ה"הישרדות" (survival) – כמדד יחיד להצלחת התערבות טיפולית – אינו מספק, והשימוש במדדים הקשורים ל"איכות חיים" ( (Quality Of Life חשוב לא פחות. בהשאלה, כאשר עוסקים באנשים בגיל המבוגר, התובנה צריכה להיות ש"אריכות חיים" (longevity) אינו מדד מספק ויש מקום לשימוש במושג "אריכות חיים מוצלחת" (successful aging). אולם בניגוד למדדי איכות חיים להם קיימים כיום שאלונים, סולמות הערכה ושיטות בדיקה מקובלות, למושג "אריכות חיים מוצלחת" (אח"מ) אין הגדרה אחת ברורה וקיים מחסור בשיטות הערכה וכימות מקובלות.
לאח"מ משמעות כלכלית, חברתית, משפחתית וכמובן בריאותית רחבה. בהיבט האישי, הנאה מאיכות חיים טובה בגיל המבוגר, במקום סבל ותלות, מהווה אחת משאיפותיו העיקריות של כל אדם המגיע לאמצע החיים.
סקירה זו מתבססת על קריאה ביקורתית של כל המאמרים והמחקרים הרפואיים בנושא אח"מ עד לינואר 2015, בנוסף למחקר איכותני שכלל מפגשים אישיים עם עשרות בני מאה בריאים בארץ ובסרדיניה – מוקד אריכות חיים בולט בעולם.
מטרות המאמר להציע מודל להערכה וכימות אח"מ, למפות הגורמים אשר נחקרו ונמצאו כיכולים להביא לאח"מ, ואילו עוד גורמים כדאי לחקור. במובן הרחב יותר מטרת המאמר – לקדם את ההכרה במושג אח"מ כמטרה חשובה בשיח הרפואי.
המודל להערכה וכימות אח"מ המוצג במאמר מתבסס על בדיקת מדדים שבחלקם נעשה שימוש בפרסומים קודמים, וחלקם מוצעים כאן לראשונה. המודל מתבסס על מדדים אובייקטיבים וסובייקטיבים המחולקים לחמישה תחומים: תפקודים גופניים, תפקוד החושים, עצמאות תפקודית, מצב רגשי – רוחני ו-תפקוד קוגניטיבי.
במאמר מוצגים כלל הגורמים שנבדקו כמשפיעים אפשריים על הסיכוי ליהנות מאח"מ. מתוכם הגורמים שנמצאו כחשובים ומבוססים לחיוב הם פעילות גופנית, תחושת תמיכה ושייכות, רמת השכלה גבוהה, נישואין ומגדר (גברים).

רקע

בשנים האחרונות מתקבלת ההבנה כי השימוש במדד ה"הישרדות" (survival) – כמדד יחיד להצלחת התערבות טיפולית – אינו מספק, והשימוש במדדים הקשורים ל"איכות חיים" ( (Quality Of Life נעשה נפוץ במחקרים קליניים. בהשאלה, כאשר עוסקים באנשים מהגיל המבוגר, התובנה צריכה להיות ש"אריכות חיים" (longevity) אינו מדד מספק ויש מקום לשימוש במושג "אריכות חיים מוצלחת" (successful aging). אולם בניגוד למדדי איכות חיים להם קיימים כיום שאלונים, סולמות הערכה ושיטות בדיקה מקובלות, למושג "אריכות חיים מוצלחת" (אח"מ*) אין הגדרה אחת ברורה וקיים מחסור בשיטות הערכה וכימות מקובלות. בשל כך, השימוש במדד זה במחקרים קליניים ואפידמיולוגים העוסקים באוכלוסייה זו של הגיל המבוגר הוא מועט.
לאח"מ משמעות כלכלית, חברתית, משפחתית וכמובן בריאותית (1). יותר מכך, אח"מ מהווה אחת משאיפותיו העיקריות של כל אדם המגיע לאמצע החיים. רובנו פוחדים מהמוות, אך לא פחות מכך, קיים הפחד ממוגבלות, מתלות ומאיבוד היכולת הקוגניטיבית המלווה לא אחת את העלייה בתוחלת החיים. בכדי לחשוף את ה"סוד" לאח"מ, הקדשנו זמן רב ללימוד הנושא- באמצעות התעמקות בפרסומים רלוונטיים ומחקר איכותני שהתמקד בראיונות שנערכו עם אנשים בקהילות שונות בעולם, הבולטות בשיעור הקשישים הנהנים מאריכות חיים מוצלחת ויוצאת דופן. במסגרת זו נערכו עשרות מפגשים עם בני מאה בריאים בישראל ובסרדיניה – מוקד אריכות חיים מוביל בעולם, כמו גם עם רבים מהרופאים והחוקרים של קהילות אלה. המסקנה היא שאכן ישנה אפשרות לאח"מ אפילו בגיל מופלג, ושחשוב מאוד שאח"מ תהווה מטרה טיפולית מדידה בכל מחקר הנעשה באוכלוסייה המבוגרת.
במאמר הנוכחי אנו סוקרים את הקשיים העיקריים בהגדרת המושג אח"מ כפי שעולים מהניסיונות הבולטים שנעשו עד כה בספרות המדעית בעולם, ומציעים תבנית רב-תחומית, ממצה וברורה שיכולה לשמש להגדרה כוללת עדכנית למושג זה. בהמשך אנו מציגים את הגורמים המופיעים בספרות המדעית שנבדקו כמשפיעים – לחיוב או לשלילה – על סיכוייו של אדם ליהנות מאח"מ, וממפים את הגורמים שיש עוד לבדוק בהקשר זה. אך יותר מכל, אנו מבקשים להעלות לדיון הרפואי בישראל את המושג אח"מ על מנת לעודד את השימוש בו במחקרים קליניים ובסוגיות בריאותיות-חברתיות-לאומיות לטובת כלל האוכלוסייה.

 

איך מגדירים ומכמתים אח"מ – הרבה מעבר ל-"היעדר מחלות"

החוקרים רוי וקאן (Rowe and Khan) היו הראשונים שהצביעו על הצורך לעבור מחקר אריכות חיים לחקר "אריכות חיים מוצלחת" כשפרסמו את מאמרם הראשון והחשוב בנושא בשנת 1987 ב "Science"(2). במאמר הם מדגישים את הצורך להסתכל על אח"מ לא רק כאדם מאריך חיים שאינו סובל ממחלות קשות, אלא להתייחס גם למגוון רבדים נוספים כמו עצמאות, תחושת שליטה, תחושת בריאות סובייקטיבית ועוד. כעשור לאחר מכן הם גם הציגו מודל ראשון המנסה לבדוק ולכמת אח"מ (3) בו הם מצביעים על שלושה גורמים עיקריים שיש לבדוק: א- סיכון לסבול ממחלות קשות. ב- יכולת ותפקוד גופני וקוגניטיבי. ג – מעורבות ושליטה בחיי היומיום.
בשנים שעברו מאז נעשו ניסיונות נוספים להגדיר ולכמת אח"מ (4-8) מכל אלה עולה כי קיימים מספר קשיים החוזרים על עצמם בניסיונות להגדיר ולכמת אח"מ. ראשית, איך לדרג מה חשוב יותר בגיל המבוגר – כמות המחלות והתרופות בהן תלוי אדם, או מידת שביעות הרצון שלו מהחיים? האם זיכרון חד ויכולת קוגניטיבית טובה חשובים יותר מיכולת שמיעה, ראייה והרחה תקינים? האם שמחה ואופטימיות עולים בחשיבותם על היכולת ללכת ללא עזרה? כיום אין אחדות דעים לגבי מה יותר חשוב, ונראה שחוקרים שונים מדגישים במחקריהם את ההיבטים שלדעתם האישית חשובים יותר, או קלים יותר למדידה.
שנית, תפקודו התקין של הגוף משתנה במעגל החיים. כך למשל צפיפות העצמות התקינה של אדם בשנות העשרים לחייו, שונה מהמוגדר כתקין בשנות השמונים לחייו. מכאן ברור שמבדקים שמתאימים לאדם בוגר רגיל, לא תמיד מתאימים לבני השמונים ומעלה.
בעיה שלישית נובעת מהקושי לכמת נקודת מבט סובייקטיבית של הנבדק. למאריכי חיים ישנה נטייה להערכת-יתר סובייקטיבית של מצבם הבריאותי. בשני מחקרים (9,10 ) נימצא כי אנשים מעל גיל 80 היו אובייקטיבית פחות בריאים ביחס לצעירים מהם אולם בהערכתם הסובייקטיבית הם דיווחו על מצב טוב יחסית לצעירים מהם. יתכן ו"תחושת הניצחון" וההישג של הארכת חיים ביחס לסביבתם גורמת לרבים להעריך לטובה את מצבם האישי. במחקר נוסף (11) אף נמצא כי רבים מהנבדקים המבוגרים העריכו את מצבם הבריאותי טוב יותר בהווה, מאשר הערכתם שלהם חמש שנים קודם.

 

המודל החדש המוצע

עד היום לא נמצא מודל המכיל בצורה מספקת את כל ההיבטים החשובים להגדרה וכימות איכות החיים של האדם המבוגר. מודל מקיף להגדרת אח"מ, צריך לכלול חמישה היבטים חשובים: תפקוד גופני, תפקוד החושים, עצמאות, יכולת קוגניטיבית והיבט רגשי-רוחני. לא ניתן להחליט מה מבין חמשת ההיבטים חשוב יותר, ועל כן צריך לתת לכל החמישה משקל שווה בכימות אח"מ. כמו כן, חשוב שכל היבט יימדד בצורה אובייקטיבית וסובייקטיבית ללא העדפה של אחד מהשניים. מודל טוב, יאפשר הערכה מספרית למידת האח"מ בכל טווח הגילאים שבין 60 למאה שנה. מודל כזה יאפשר מעקב רציף אחר אנשים לאורך בגרותם, ויאפשר השוואה בין קבוצות במחקרים שונים.
בטבלה מספר 1 (ע"מ 14 בסוף הקובץ) מוצגים חמשת ההיבטים האמורים להיות מוכללים בהערכת אח"מ, כולל הפרטים העיקריים שיש לבדוק בכל תחום.

 

גורמי השפעה שנבדקו עד כה בהשפעתם על אח"מ

מזה כמה עשורים מתפרסמים מחקרים רבים המנסים לבדוק את הגורמים המשפיעים על אריכות חיים כללית, אולם חקר אריכות החיים המוצלחת (אח"מ ) נמצא רק בראשיתו. מעט מחקרים משתמשים במושגים החשובים –"successful aging" ו/או "healthy longevity" כאחת ממטרות המחקר, אך כמות הפרסומים הללו עולה משמעותית בשנים האחרונות. אנו סקרנו את שפורסם בPubmed עד סוף שנת 2014 עם מילות המפתח האמורות, ודומות להן: Ageing, "Healthy aging", Longevity, Centenarian, Octogenarians. סה"כ נמצאו רק כ 1000 מאמרים ומחקרים שעשויים להיות קשורים לאח"מ. לשם השוואה, בנוגע לאריכות חיים כללית ישנם מעל 30,000 פרסומים ב PUBMED לבדו, כשרק בשנת 2014 לבדה פורסמו מעל ל- 2000. בטבלה מספר 2 (ע"מ 15 בסוף הקובץ) מוצגת תמצית כלל הממצאים החשובים בנושא אח"מ, יחד עם ציון מראה מקום לדוגמא.
הקשר החזק והמבוסס ביותר נמצא בין פעילות גופנית לאח"מ (7) . בין אם זו פעילות גופנית אירובית רגילה כהליכה, ובין אם זו השתתפות בריקודים באופן קבוע שסביר שיתרונותיה אינן נובעות רק מהפעילות האירובית, אלא גם מהיתרונות החברתיים של הפעילות ואולי אף ההשפעה של המוסיקה עצמה (12).
תחושת שייכות, תמיכה חברתית/קהילתית, ותמיכה רגשית אף הן מתועדות היטב כגורם המשפיע לחיוב (3, 13). מספר עבודות, בתרבויות שונות, מגיעות לאותן תוצאות בהקשר זה. מעניין לראות כי את שאנו למדים ממקורות מדעיים מהשנים האחרונות, ניתן היה ללמוד כבר לפני אלפי שנים במקורותינו: "לא טוב היות האדם לבדו", נכתב כבר בספר "בראשית", ושלמה המלך, החכם באדם, כתב על כך ב"קהלת": "טוֹבִים הַשְּׁנַיִם, מִן-הָאֶחָד…" (קהלת פרק ד, פסוקים ט-יב).

מהמפורסם עד כה במחקר נראה כי תחושה סובייקטיבית של שייכות ותמיכה היא החשובה, ואין זה משנה אם התחושה נובעת מתוך הזוגיות, המשפחה המורחבת, הקהילה הקרובה במקום המגורים, מחוג חברים או מועדון קהילתי. נראה כי גורמים אלה מהווים מרפא לתחושת הבדידות, שנמצאה במחקרים שונים כגורם מקצר חיים.
נישואין (6) ו-רמת השכלה גבוהה יותר (14) הם שני גורמים המתועדים היטב כקשורים לאריכות חיים ככלל, ובסקירה שלנו מצאנו גם תימוכין למצב דומה בהקשר לאריכות חיים מוצלחת. בנושא המגדר לעומת זאת, מעניין לגלות שלמרות שנשים מאריכות חיים יותר מגברים בממוצע של 4 שנים ברוב העולם, במרבית העבודות עולה כי דווקא הגברים נהנים משכיחות גבוהה יותר של אח"מ. יש המשייכים זאת למבנה הפיזי החזק יותר של הגברים, המפחית בין השאר סיכון לנפילות ושברים, ויש הטוענים שמדובר בסיבות גנטיות.
סוגיית הקשר הגנטי מקבלת הרבה מאוד תשומת לב במחקר העדכני. מזה עשרות שנים מספר רב יחסית של מחקרים מנסה למצוא את הקשר בין מקטעים גנטים שונים, לבין אריכות חיים כללית. לבדיקות אלה מגבלות מתודולוגיות רבות, כשבמרבית הפרסומים נוטים לאמץ את מחקרי התאומים כמקור היותר אמין להסקת מסקנות. במחקרים אלה עוקבים במשך שנים רבות אחר תאומים זהים שגדלים בתנאים סביבתיים שונים, ועל ידי כך מנסים להבדיל את השפעת הסביבה מהשפעה גנטית טהורה. ממחקרים אלו עולה שניתן ליחס לגנטיקה השפעה של 25%-30% על משך החיים הכללי. פרסומים מהשנים האחרונות מציגים נתונים אלה בבירור ומציינים כי אם מבודדים רק את אותם נבדקים שעברו את גיל ה -60 של חייהם, ההשפעה הגנטית חזקה יותר (15). פרסום חדש מתוך המיזם החשוב "בני המאה של ניו-אינגלנד" (The New England Centenarian Study) מציע אף שהקשר הגנטי לשרוד לגיל מאה ויותר חזק אף יותר (16). למרות ההקשר של גנטיקה לגיל, הבנת השפעת הגנטיקה על אח"מ הינה רק בראשיתה, כשעד כה נמצאו הקשרים מעטים בלבד (17,18).

 

ישנם גורמים נוספים בעלי השפעה אפשרית על אח"מ, מרביתם נמצאו כתורמים לאריכות חיים כללית, וחלקם טרם נבדקו. להבנתנו ישנה חשיבות למפות גורמים אלה, ולבדוק אותם במחקרים עתידיים. להלן גורמים נוספים אותם יש לבדוק בהקשר של אח"מ:

• קשר אפשרי למגוון מחלות, תרופות ותוספי תזונה.
תזונה: השפעות של מרכיבי מזון מדויקים, כמו למשל כמות ואיכות אבות מזון, חומצות שומן, ויטמינים, מינרלים וכיוצ"ב.
אישיות: אופטימיות, שמחה, הומור, הערכה עצמית, בטחון עצמי, תחושת שליטה, כעס, עוינות, חרדה, ייאוש, הרצון לחיות חיים ארוכים
גישת הסביבה החברתית כלפי הגיל המבוגר ככלל, וכלפי מאריכי חיים בפרט
תחושת אהבה ונאהבות.
מגע ואינטימיות.
דת ואמונה.
• היסטוריה של טראומה, רעב, מלחמה או קשיים קיצוניים אחרים בגיל צעיר.
• סביבה: מים, זיהום אויר, שמש, איכות האדמה וקרינה.
• קירבה או ריחוק מהטבע.
• חיות מחמד.
• שינה ומנוחה.

 

סיכום

בעידן בו משך החיים מתארך המציאות מבהירה לנו שהאיכות אינה נופלת בחשיבותה מהכמות. חשוב להוביל תהליכים שיאפשרו ליותר אנשים ליהנות מאח"מ, ועלינו כצוות רפואי מוטלת האחריות להתמקד יותר בדרכים לשיפור איכות החיים. מאמר זה מאפשר להבין את תמונת המצב הקיימת בתחום מתפתח זה. כמפורט, בכדי לקדם תחום חשוב זה ישנן שתי אבני דרך חשובות: שימוש במודל להערכה וכימות אח"מ, ומיפוי של גורמי ההשפעה שנבדקו עד כה ואלו המיועדים לבדיקה בעתיד. בכוונתנו ליזום תהליך מחקרי ארוך ומעמיק שיבדוק את איכות החיים של אנשים בישראל בגיל המבוגר על פי המודלים שהוצגו כאן, במטרה למפות הלכה למעשה את הגורמים המאפשרים להגיע לאח"מ.
"כש- ח.ס. בן ה- 102 מרמת גן הוציא את רכבו בנהיגה מהחנייה בנסיעה לאחור והמשיך בנסיעה לפגישה בבית קפה בצוהרי היום, הבנתי שאפשר לשמור על תפקוד גופני טוב מאוד בכל גיל. כשרופא המשפחה של פאולינו סקאטו בן המאה סיפר לי שהמטופל ה"צעיר" שלו סירב לקחת תרופה לראשונה בחייו (נורמיטן) בשל חשש מפגיעה בתפקוד המיני שלו, הבנתי שיש איכות חיים גבוהה בכל גיל. כשסלבטורה ספאנו, בן ה 102, העביר לנו שיעור ריקוד במשך שעה, ובסיומו התרומם לסלטה כשרגליו לתקרה, וראשו מופנה מטה, נגמרו לי המילים…" (א.פ.)

איכות חיים גבוהה ותפקוד גופני טוב אפילו מעל גיל 100

גברת י. ג. בת 102 מחיפה.

***מראי מקום

 

טבלה מספר 1: בסיס למודל מוצע להערכת אח"מ

 

טבלה מספר 2: כלל גורמי השפעה שנבדקו עד כה בהשפעתם על אח"מ